Australischer medizinischer Labormitarbeiter, der angeblich Gewebeproben getauscht hat, um Co. zu beschädigen

2. August 2023 | Laborinstrumente und Laborausrüstung, Labormanagement und -betrieb, Labornachrichten, Laborpathologie, Labortests

Australische Regierung stellt fest, dass die ungebührlichen Handlungen von Labormitarbeitern die Patientenversorgung gefährdeten

Ein Beispiel für „Wenn etwas im Labor schief gehen kann, dann wird es auch passieren“, wurde einem leitenden Histologielaboranten am Royal North Shore Hospital in Sydney, Australien, lebenslanges Verbot von der Erbringung von Gesundheitsdiensten für den angeblichen Austausch von Patientengewebeproben in einem Krankenhaus auferlegt Laut The Sydney Morning Herald versuchte er, einem Laborkollegen Schaden zuzufügen.

Dianne Reader, 61, war „leitende technische Beamtin im Labor für anatomische Pathologie mit mehr als 40 Jahren Erfahrung“, bemerkte der Herald und fügte hinzu, dass Reader „20 Gewebeproben von Patienten ausgetauscht hatte, was zur Fehldiagnose von mindestens einem Patienten führte.“ .“

Ihre Motivation, so berichtete der Herald, bestand darin, „ihre Kollegin ins Visier zu nehmen und zu diskreditieren“.

"MS. „Leser hat sich wiederholt an Verhaltensweisen beteiligt, die eine eklatante Missachtung der Gesundheit und Sicherheit der Patienten zeigten“, die „schwerwiegende nachteilige Folgen für die betroffenen Patienten haben könnten“, sagte Tony Kofkin von der australischen Health Care Complaints Commission gegenüber dem Sydney Morning Herald. Daraus lernen wir, dass klinische Laborleiter niemals sorgfältig genug sein können, da jederzeit etwas Unerwartetes passieren kann – und diese Ereignisse können dem Patienten ernsthaften Schaden zufügen. (Foto-Copyright: LinkedIn.)

Verdacht des Laborpersonals geweckt

Die Probenverwechslungen begannen im Jahr 2020, als der betroffene Mitarbeiter (Mitarbeiter A) im Proben-„Zerlegungsdienst“ arbeitete. Nachdem bei ihrer Arbeit zwei Probenverwechslungen festgestellt wurden, wurde sie für drei Wochen vom Dienst entbunden. Der Herald berichtete, dass die Mitarbeiterin einer Kollegin erzählt habe, dass sie glaubte, man würde ihr etwas anhängen. Als sie zum Cut-up-Dienst zurückkehrte, machte sie vorsorglich Fotos von ihrer Arbeit.

Die Fotos des Mitarbeiters dienten als Beweis, als die Arbeit an diesem Tag erneut Fehler aufwies, mittlerweile der dritte Vorfall von Probenverwechslungen. Bei weiteren Untersuchungen wurde festgestellt, dass zwischen März und Juni 2020 insgesamt viermal Proben ausgetauscht wurden.

Laboraufzeichnungen zeigten, dass Reader bei jedem dieser Gelegenheiten für das Auspacken des Gewebeprozessors verantwortlich war, stellte der Herald fest.

Labormitarbeiter stellten eine angespannte Arbeitsbeziehung zwischen Reader und dem Zielmitarbeiter fest. „Ein Kollege, ein Krankenhauswissenschaftler, sagte der [Health Care Complaints Commission], dass die Arbeitsbeziehung zwischen Reader und ‚Mitarbeiter A‘ ‚eisig‘ sein könnte“, berichtete der Herald.

Offenbar wurde das Laborpersonal misstrauisch, als ein Kollege herausfand, dass Reader „nur an den Morgen nach Gallenblasen- und Blinddarmproben suchte, die Mitarbeiter A ‚zerschnitten‘ hatte (Proben sezieren und beschreiben, bevor er sie zur Verarbeitung in Kassetten legte).“ Das Laborpersonal bestätigte der Health Care Complaints Commission außerdem, dass Reader unrechtmäßig auf 43 Patientenakten zugegriffen hatte, und fügte hinzu, dass „es keinen Grund dafür gab, dass sie zu diesem Zeitpunkt auf die Unterlagen zugegriffen hatte“, berichtete der Sydney Morning Herald.

Laut dem Herald bestritt Reader, dass sie in zwei aufgezeichneten Interviews im Juli 2020 jemals Proben ausgetauscht oder unsachgemäß auf Patientenakten zugegriffen habe, und beteuert ihre Unschuld.

Dennoch stellte Tony Kofkin, der geschäftsführende Direktor für Beschwerdeverfahren der Kommission, fest, dass Reader „ein Risiko für die Gesundheit und Sicherheit der Öffentlichkeit darstellte, weil sie bereit war, die Patientensicherheit aufs Spiel zu setzen, um ihre Kollegin zu diskreditieren.“

"MS. „Reader hat sich wiederholt an Verhaltensweisen beteiligt, die eine eklatante Missachtung der Gesundheit und Sicherheit der Patienten zeigten“, schrieb er in den Feststellungen der Kommission und fügte hinzu, dass Reader „trotz der überwältigenden Beweise“ keine Reue oder Einsicht in ihr Verhalten gezeigt habe und daher ein dauerhaftes Risiko darstelle für die Gesundheit und Sicherheit der Öffentlichkeit“, berichtete der Herald.

Die Health Care Complaints Commission stellte fest, dass Readers Handlungen „durch den Wunsch motiviert waren, ihre Kollegin ins Visier zu nehmen und zu diskreditieren“. Die Entscheidung der Kommission hindert Reader laut Herald dauerhaft daran, Gesundheitsdienstleistungen anzubieten, einschließlich medizinischer, Krankenhaus-, pharmazeutischer, forensischer Pathologie- oder Gesundheitserziehungsdienstleistungen.

Wer wurde durch die ausgetauschten Proben geschädigt?

Die angeblichen Handlungen des Lesers hatten erhebliche Konsequenzen. Die ausgetauschte Probe einer Patientin hätte beinahe zu einer Hysteroskopie wegen eines Drüsenpolypen geführt, obwohl sie tatsächlich an einer Endometriumhyperplasie litt. Glücklicherweise entdeckten die Mitarbeiter des Histologielabors den Fehler und kontaktierten schnell den Arzt des Patienten, um sicherzustellen, dass die Operation ordnungsgemäß durchgeführt wurde, bemerkte der Herald.

Es hätte für diesen Patienten und für andere noch viel schlimmer kommen können. Klinische Laborleiter sollten dies als warnendes Beispiel betrachten und darüber nachdenken, wie sie sicherstellen können, dass ähnliche – und sehr seltene – Vorkommnisse in ihren eigenen Labors nicht passieren.

—Kristin Althea O'Connor

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Entscheidung der Gesundheitsbeschwerdekommission